Sổ khám sức khỏe theo Thông tư 14/2013/TT-BYT
Sổ khám sức khỏe
hoatieu.vn xin giới thiệu đến bạn đọc mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ ban hành kèm theo Thông tư 14/2013/TT-BYT hướng dẫn việc khám sức khỏe. Mẫu được sử dụng để theo dõi sức khỏe của một người trong một thời gian dài.
Nội dung Sổ khám sức khỏe định kỳ
|
Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam Tự do – tự do – hạnh phúc |
Sổ khám sức khỏe cá nhân
1. Họ và tên (Thủ đô):…………………………………………….
2. Giới tính: Nam □ Nữ □ Tuổi:…………………….
3. Số CMND hoặc Hộ chiếu:……………………. Ngày cấp …………………………………………………….
4. Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………….
5. Nơi cư trú hiện nay:………………………………………….
6. Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………………….
7. Nơi làm việc, học tập: ………………………………………………………………………………………………
8. Ngày bắt đầu học tập/công tác tại đơn vị hiện nay:……../……../…………………….
9. Nghề nghiệp, công việc trước đây (liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ lần gần nhất):
Một) ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………. .
Thời giờ làm việc từ ngày……………………..tháng đến ngày……../……../…………. Với tới ……../……../……..
b) ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Thời giờ làm việc từ ngày……………………..tháng……../…………../…………. Với tới ……../……../……..
10. Tiền sử ốm đau, bệnh tật của gia đình: ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
11. Lý lịch bản thân:
|
Tên bệnh |
Xác định năm |
Tên bệnh nghề nghiệp |
Xác định năm |
|
Một) |
Một) |
||
|
b) |
b) |
……Ngày tháng năm …………
|
Người lao động xác nhận (Ký và ghi rõ họ tên) |
KSK định kỳ là người tạo ra cuốn sách (Ký và ghi rõ họ tên) |
Khám sức khỏe định kỳ
1. Tiền sử bệnh tật, bệnh tật
………………………………………………………………………………………………
2. Khám sức khỏe
Chiều cao (cm.; Cân nặng: ……………………. Kilôgam; Chỉ số BMI:……………………….
Xung: ………………………lần/phút; Huyết áp:…………………….. /…………………… mmHg
Phân loại vật lý:………………………………………….
3. Khám lâm sàng
|
Nội dung kiểm tra |
|
1. Nội khoa một bánh xe: ……………………………………………………………………………………………… Phân loại ………………………………………………………………………. b) Hô hấp: ……………………………………………………………………………………………………………………… Phân loại ……………………………………………………………………………………. c) Tiêu hóa: …………………………………………………………………………………… Phân loại ……………………………………………………………………………………. d) Thận-Tiết niệu: ……………………………………………………………………………………………… Phân loại ………………………………………………………………………. đ) Nội vụ: ……………………………………………………………………………………. Phân loại ……………………………………………………………………………………. e) Cơ xương khớp: ……………………………………………………………… Phân loại ……………………………………………………………………………………. g) Thần kinh: ……………………………………………………………………………………. Phân loại ……………………………………………………………………………………. Phân loại………………………………………………………. 2. Mắt: – Kết quả kiểm tra thị lực: Không đeo kính: Mắt phải:………… Mắt trái:………………. Đeo kính: Mắt phải: …………. Mắt trái: ………………………. – Các bệnh về mắt (nếu có):…………………………………………. – Phân loại: ……………………………………………………………………………………. 3. Tai Mũi Họng: Kết quả kiểm tra thính lực: Tai trái: Loa:…………………….. m; Thì thầm:…………………….M Tai phải: Loa:…………………….. m; Thì thầm:…………….m – Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):…………………………………………. – Phân loại: …………………………………………………… |
|
4. Răng-hàm-mặt – Kết quả khám: + Hàm trên:……………………………………………………….. + Hàm dưới: ……………………………………………………………………………………… – Bệnh răng-răng-mặt (nếu có):…………………….Loại:………………………………………………………. 5. Da liễu: ………………………………………………………. Phân loại: ……………………………………………………………………………………………… |
III. xét nghiệm tiền lâm sàng
|
Nội dung kiểm tra |
|
Huyết học/Hóa sinh/X-quang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sĩ: Một kết quả: …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………. b) Đánh giá:……………………………………………………………………………………. |
IV. hoàn thành
1. Phân loại sức khỏe:………………………………………………………………………………………………
2. Bệnh tật, ốm đau (nếu có):……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
|
……………………ngày….. tháng………… năm………….. người cuối cùng (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ
Trong các liên kết bên dưới, bạn có thể tải xuống tệp thích hợp cho mình.
Cảm ơn bạn đã đọc bài viết của Chaolua TV trang web phát sóng trực tiếp bóng đá số 1 Việt Nam. Chúc bạn có những phút giây vui vẻ !
