Giấy đề Nghị Trả Lại, Bù Trừ Phí Sử Dụng đường Bộ

Đơn đề nghị hoàn trả phí sử dụng đường bộ

Mẫu Đơn đề nghị hoàn trả, bù trừ phí sử dụng đường bộ

Mẫu đơn đề nghị thu hồi, bù trừ phí sử dụng đường bộ là mẫu đơn đề nghị hoàn trả phí sử dụng đường bộ. Ban hành theo Mẫu Thông tư 133/2014/TT-BTC Hướng dẫn chế độ thu, nộp, bảo trì và sử dụng phí sử dụng đường bộ đối với mỗi phương tiện.

Phụ lục số 05

Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam
Tự do – tự do – hạnh phúc
——————

…, Ngày… Tháng… Năm 201…

tài liệu đề xuất

Hoàn/thu phí sử dụng đường bộ

Kính thưa: …………. (Tên cơ quan nộp lệ phí) …………

1. Thông tin về tổ chức, cá nhân đề nghị nộp/bù trừ phí

Tên Tổ chức hoặc Cá nhân ………………………………………….

Số CMND/Hộ chiếu: …………………………………………………….

Địa chỉ: ……………………. Quận/Huyện: …………… Tỉnh/Thành phố: …………

Điện thoại:………………………………

II. Nội dung đề nghị hoàn/bù phí sử dụng đường bộ

1. Thông tin về Phí Yêu cầu Trả hàng/Bù:

– Xe đã nộp phí: …………. (Loại xe, Biển số) …………..

– Thời gian nộp phí: …../../….. đến ngày .. ../../..

– Số phí đã nộp: ………………………………

– Số tiền phí đề nghị hoàn/bù: ………….

– Lý do đề nghị hoàn trả/bù trừ: …………

2. Mẫu yêu cầu phí

2.1 Đền bù:

2.2 Hoàn phí:

– Hoàn trả bằng: Tiền mặt: Chuyển khoản:

– Chuyển tiền vào số tài khoản:……………………. Tại Ngân hàng

(hoặc) Người nhận hàng:…………………… Số CMND/HC:…. Ngày xử phạt…

III. Tài liệu kèm theo (ghi rõ tên tài liệu, bản gốc, bản sao)

Đầu tiên.…………………………………………………………………………………………..……..

2.…………………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai.